門診之後，我該何去何從？ 談心理諮商及躁鬱症患者的自我支持
撰文者：振芝診所 蔡元禾實習心理師
躁鬱症又稱為雙相情緒障礙症、雙極情感性疾患。依躁期發作的程度與持續時間，可以再細分為一型或二型。關於躁鬱症是什麼、其病因與治療方式，可以參考失速墜落的心靈。
躁鬱症對生活的影響
躁期
躁期發作的時候，因為全能與欣快感的提升、抑制功能的降低，容易使得患者出現衝動刷卡購物、危險的性行為，或是衝動的重大生涯決策。
然而，如果一個人在生活中情緒高亢、熱愛冒險，這算是躁症發作嗎？對投資有衝勁、不懼怕風險的勇者；欲求浪漫刺激感情生活的成人，算是受疾病影響嗎？
這些都是診間的民眾會提出的疑問。這一類疑問的核心，彷彿是：當一個人充滿自信、感覺什麼事都做得到，能勇於投入追求目標，為何要吃藥呢？這樣的心情與狀態，好像並不全然是困擾的感覺，甚至，它們帶來了一些好處與優勢。為何需要「治療」呢？如果「減緩」症狀指的是降低自信心以及效能感，那可不可以不要就醫？
就醫師臨床上的經驗，可以透過拉長一段時間的觀察，來幫助判斷：長期來看，躁症的發作有沒有對一個人造成人際關係、職業與生活的損害。
在心理治療中，心理師常常需要與患者一同談論：當從高亢返回平緩的情緒後，如何承擔一些躁期發作的後果。比方說：衝動的投資與超乎自己能力的消費、人際關係的破裂、失業；甚至是面對違法帶來的罰責，例如：入侵他人領地、損毀物品、危險駕駛、介入他人婚姻等等。面對這些後果以及責任，又是另一種壓力源，有時候使得患者進入另一種情緒的擺盪，陷入低落之中。
鬱期
並不是所有受躁鬱症所苦的患者，都有鬱期發作（major depression episode）。鬱期發作的患者中，有一些人可以堅忍住症狀的干擾，咬牙維持自己的工作、學業與家庭運作，讓同事、親友們「看不出來」。
然而，一但有鬱症跡象，常常是嚴重地影響患者的生活功能。學生的成績一落千丈，上班族工作進度遲滯、漸漸不想上班；家庭主婦整天都不明所以地感到很想哭，感覺沒沒辦法好好照顧小孩、維持家事，都是常見的現象。
當患者失去活力與意義感、情緒低落而生活表現退步時，容易受到他人的標籤與責難。比方說，老師認為學生學習動機不足、老闆認為員工工作態度不佳、丈夫認為妻子懶散等等。
不論患者能否硬是撐起自己，都陷入失去他人理解與支持的困境。有些患者曾試著向親友與同事說明自己的困難，卻收到質疑或建議：
「這些壓力還好吧？」
「妳太鑽牛角尖了。」、「你應該要想開一點！」
「對方可能並沒有惡意呀，妳不要在意就好。」
不難想像得是，除了患者本身面對眾多症狀之外，其人際關係一併會受到劇烈的影響。求助以後收到的不友善回應，讓患者產生自我懷疑：
「是不是問題出在我自己身上？」
「可能是我太軟弱、太敏感吧。」
於是，鬱期的患者學會選擇隱藏自己的狀態，不敢也不再訴說。然而，患者的沉默也加劇了人際疏離的負面循環，使人際支持的獲得更加困難。
為什麼心理諮商可能對躁鬱症患者有幫助？
現今神經醫學對躁鬱症的病因解釋，仍以腦科學、基因遺傳以及內分泌系統為主，醫學證據支持藥物為主要的治療手段。值得注意的是，除了神經與生理的因素之外，躁鬱症也受到心理與社會因素的交織影響。
人際和社會心理的層面，會如何影響一個人呢？
一個人困在理想與現實的拉鋸中難以因應；子女在幼時經歷重大的分離、虐待或疏忽，因而產生自己好像不值得被愛的感覺，都是可能的、部分的躁鬱症解釋。也可以說，我們的苦難經驗以及所思所感，會產生神經的易感性與脆弱性。
心理治療便是在藥物較難企及的人際、社會、心理層面，提供患者支持與理解，使患者在醫療與藥物之外，可以得到更多元、更堅實的療癒輔助。這樣的療癒效果，也受實證研究的支持。比方說，正念認知治療對於鬱期症狀的減輕、壓力症狀的減緩以及情緒調節能力提升，有很明顯的幫助。
心理治療可以協助患者確認壓力源。當患者對自己的壓力能有更清楚的辨識與了解，就可能發展出更好的因應。有些在旁人看來輕如鴻毛之事，對患者來說卻有巨大意義。這一種理解與看見，有時候依靠個人努力地覺察，是困難且孤單的。
此外，實證研究也發現心理治療可以幫助躁鬱症患者改善與周遭他人的人際關係、更能控制感覺與想法、恢復控制感與希望感、促進家庭功能。
不過，當躁症發作合併幻覺、妄想的症狀時，心理治療的幫助會暫時有限。同樣地，鬱期症狀嚴重，思考、反應與動力低落的患者，暫時不太建議接受心理諮商。換句話說，躁期及鬱期症狀已受藥物控制緩和的患者，比較可從心理治療獲益。患者與醫師一起合作，在急性期透過藥物緩解症狀，在維持期持續用藥，同時搭配心理諮商，可以降低復發的風險。
躁鬱症患者自我支持策略
除了尋求醫療幫助之外，自我的支持策略也能產生很好的預防復發效果。振芝的治療團隊根據實證研究與臨床經驗做整理，提供躁鬱症患者以及家屬、親友們參考。
練習做情緒紀錄
躁鬱症患者與醫師一致發現，情緒紀錄是十分有用的非醫學治療方法。
除了紀錄情緒之外，可以留意：情緒的發生與持續時間、當下的感受與想法、用藥、睡眠長短。紀錄的內容可以有彈性，依照自己的需要做調整。長期的紀錄情緒幫助患者了解自己的情緒變化規律，對未來的情緒變化做預測與準備。當患者可以更加認識自己鬱症或躁症的早期癥象，便更了解自己的情緒變化與壓力源，可以幫助醫師與治療團隊做出更清楚的判斷與處遇。
積極與醫師討論
在臨床上很難有單一做法或藥物使用，可以滿足所有患者的需要。重要的是，患者、家屬與醫師能一同討論個別化的治療計畫，逐步找到最有效果的治療方法。
躁鬱症患者可能經驗到某一段時期，治療的效果並不明顯。由於人體需要時間與藥物作用，在躁鬱症的治療上首重穩定服藥。倘若服藥中斷，抗精神病藥劑、情緒穩定劑、抗憂鬱劑等藥物的維持效果可能因此不穩定。醫師一般會建議在症狀緩減後，仍然穩定服藥三到六個月，為復發做更多的預防。若撇除患者自行停藥的因素，通常藥物的療效可以在不一樣的藥物劑量與類別搭配過程中逐步看見。
躁鬱症患者與親友要一起留意兩種警訊：
妄想、幻覺等精神症狀出現。
躁症或鬱症的發作週期循環加速。
觀察到上述徵象時，便需要與醫師及治療團隊一起重新討論治療計畫，迅速回應患者的需求改變。
建立運動習慣以及良好的人際關係支持
躁鬱症患者長期要面對的課題，是盡可能維持穩定的狀態，降低復發干擾。比起患者對藥物與醫囑的配合程度，生活中的壓力事件有著更大的影響。這些存在患者生活中的壓力，包含職業以及親密關係的變動。實證研究的證據中，生活中壓力較大的躁鬱症患者相較於無壓力的患者，有高達4.5倍的復發機率。
壓力透過怎樣的因素影響患者復發，研究還未有透徹清楚的了解。暫時的推測是與人體的壓力反應系統、睡眠的影響有關。然而壓力的出現較難控制，我們可以從人際關係以及運動，來找到更好的自我控制。
1.人際支持：足夠好的醫師
找到一個可以信任的醫師，是重要且優先的考量。醫師是不是給病患可以合作的感覺，而非姿態高高在上？可以誠實地感受看看，在診療室談話的過程中，與醫師相處的感覺：
醫師是否展現出願意理解你的態度？
感覺醫師了解你的問題與困擾嗎？
醫師能用令人聽得懂的方式，說明他的評估與治療計畫嗎？
醫生的回應與治療計畫，對你有幫助嗎？
2.人際支持：足夠好的朋友
實證研究發現，躁鬱症患者如果在生活中擁有可以讓自己感覺到理解與支持的朋友，可以增進適應。有朋友支持團體的患者，在急性發作六個月後，在症狀的減緩及恢復的時間上，都比較理想。
如果想要提供躁鬱症患者良好的友誼支持，可以用關懷的態度，尊重地聆聽患者的分享。此外，一起閱讀、用餐、旅遊等真誠的社交相處，都是有幫助的。
3.運動的助益
很多實證研究的證據都發現，建立運動習慣對於躁鬱症患者有幫助。包含：
緩解鬱期症狀。
提升生活品質。
提升生活功能。
在另一項針對躁鬱症患者的研究中，有半數受訪者表示可以透過運動來調節症狀，他們發現不同的運動強度，有不同的影響情緒效果。
最振奮的是，相較於注意環境中的壓力，運動是一件個體比較可以主動掌握的事情。建立與維持運動習慣的過程，慢慢地感受到自己有了一些控制感與效能感，對患者是一種很好的鼓舞。
參考文獻
Fuller.T.,Micheal.B.K.（2006）躁鬱症完全手冊，丁凡譯。臺北：心靈工坊。
Glen.O.G(2007)動力取向精神醫學-臨床應用與實務第四版，李宇宙等人譯。臺北：心靈工坊。
Melo, M. C. A., Daher, E. D. F., Albuquerque, S. G. C., & de Bruin, V. M. S. (2016). Exercise in bipolar patients: a systematic review. Journal of affective disorders, 198, 32-38.
Xuan, R., Li, X., Qiao, Y., Guo, Q., Liu, X., Deng, W., ... & Zhang, L. (2020). Mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry research, 290, 113116.