TMS是什麼？為什麼經顱磁刺激是一種憂鬱症治療的方式？
作者：振芝心身醫學診所院長/台灣臨床TMS腦刺激學會理事長 洪敬倫醫師
TMS經顱磁刺激是什麼？
TMS是transcranial
magnetic stimulation的縮寫，中文翻譯為「經顱磁刺激」，「跨顱磁刺激」或「穿顱磁刺激術」。在國外已被廣泛應用於頑固性憂鬱症的治療達15年，台灣則於2018年核准以TMS治療藥物反應不佳的憂鬱症患者，近年來臨床使用經驗也快速累積。
振芝心身醫學診所治療經驗分享，延伸閱讀： 數字會說話：振芝287位rTMS個案療效完整解析
TMS治療的原理為何？
TMS是一種「利用磁場改變大腦活性」的治療方式，由於大腦的神經細胞是以電流傳遞訊號，產生動作電位後就可以將訊息傳到下一個腦細胞，進而活化整個神經迴路。不知道大家還記不記得高中物理曾學過的「法拉第定律」，也就是電能生磁，磁能生電。TMS儀器可產生強力且方向不斷改變的電場，因而產生不斷變化的磁場，進一步帶來大腦的活性變化。
有趣的是，磁場對大腦的影響與它的頻率有關，低頻刺激(也就是小於1Hz)會產生抑制效應，高頻刺激(最常見的是10Hz)則會產生活化效應。我們就能利用不同頻率的刺激，去興奮或抑制大腦迴路，以改善憂鬱症狀。由於單次TMS並無法帶來長期改變，臨床上必須使用重複性(repetitive)刺激來治療，因此有時TMS的前面會加一個r，也就是rTMS。（延伸閱讀：憂鬱症需要持續治療嗎？rTMS治療需要維持嗎？）
TMS治療如何改善憂鬱症？
除此之外，TMS治療透過大腦神經迴路的「再平衡」來改善憂鬱症，大腦不同的區塊與神經迴路，各自掌管不同的功能，憂鬱症的患者常見左側的背外側前額葉(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)活性較低，而右側DLPFC活性較高的病理變化。
因此，我們可以用高頻rTMS刺激左側DLPFC，改善憂鬱症患者動力，興趣與認知專注能力不足的現象。相反地，利用低頻rTMS刺激右側DLPFC則能減少焦慮，失眠，煩躁易怒的現象。簡而言之，rTMS可說是透過「再平衡」大腦的神經迴路，改善憂鬱症狀，協助患者逐步邁向康復。
需要治療幾次會比較好？
這個再平衡效果並非刺激當下就會立刻產生，腦細胞需要一至兩週的時間逐步產生變化，治療成效也與磁刺激的總量密切相關。因此，國際TMS治療準則的共識為：至少需接受20次以上的rTMS治療，才能帶來顯著而持久的療效。以美國為例，標準療程為36次治療，患者的進步幅度確實較20次更好。
據說有一種新型TBS治療，那是甚麼?
TBS治療全名為theta-burst stimulation （西塔高速叢集刺激)，是利用一種特殊的波型與頻率進行磁刺激。TBS誘發的腦細胞共振型態較自然，持續時間也較久，有機會帶來與TMS不同的效果 。
TBS於2019年通過美國FDA用於憂鬱症治療，臨床研究顯示它的療效與傳統TMS相當，但花費時間大幅縮短，可從20-40分鐘縮短為3-10分鐘。患者更可一次接受多組TBS刺激，稱為加速型治療，用來提升治療效率與便利性，方便遠道而來的您。然而，新型TBS療法的臨床經驗仍待累積，您的病況是否較適合TBS，須由醫師評估決定。
深層經顱磁刺激(Deep TMS)又是什麼？誰適合接受Deep TMS?
rTMS或TBS使用的是8字型線圈，產生的磁場僅達大腦皮質，而Deep TMS則是把特殊的H線圈內建在一個頭盔中，產生較深且較廣的磁場，來影響多處與憂鬱症相關的腦區。相較而言，rTMS或TBS則能準確地刺激特定大腦皮質，兩種刺激法各有優勢，適合族群也不同。
我們建議以下族群可考慮接受deep TMS治療：
對刺激疼痛敏感者：部分患者對於rTMS較為尖銳集中的波型感到疼痛難耐，特別是需要較高刺激強度，或須更高頻刺激的個案。Deep TMS的磁場相對較廣，刺激感輕微，且頭盔設有冷卻裝置。患者接受治療時相對舒適，適合對疼痛敏感，因而抗拒治療的族群。
rTMS或TBS治療效果不佳者：若接受30次以上的rTMS或TBS治療，憂鬱症狀改善仍不顯著，可利用deep TMS帶來突破瓶頸的可能性，因為Deep TMS比起傳統TMS深兩到三公分，每個人大腦形狀、區域會有些微差異，因此或許不是一般rTMS沒有效果，而是治療深度不夠。
共病複雜的憂鬱症患者：由於deep TMS在美國FDA也取得強迫症，焦慮型憂鬱症及戒菸等多種適應症，而複雜疾病通常在大腦也有多處異常，恰好適合大範圍深部的磁場刺激。因此，合併強迫，焦慮，成癮症狀的患者可考慮接受deep TMS治療。
延伸閱讀：Deep TMS是什麼？效果如何？誰適合做？讓腦刺激專家一次跟你說明白
TMS與時俱進，康復更需搭配個人健康管理
由於憂鬱症的大腦病理機轉尚不明確，目前憂鬱症的腦功能變化尚屬假說，加上憂鬱症表現的個別差異大，目前的刺激法還會不斷演進，未來的rTMS治療會朝向更精準，更個別化的方向發展。一個重要的方向是幫患者照一張大腦的核磁共振影像，並利用導航設備精準定位每一位個案的刺激位置，並考量顱骨與大腦距離等因素，計算出最正確的刺激強度。
rTMS在台灣是一個正在蓬勃發展中的醫療新科技，透過臨床經驗的累積，精神科醫師將會更熟悉經顱磁刺激術應用在患者的治療手法與可能成效。由於對藥物反應不佳的憂鬱症患者保守估計就有40%，rTMS將有機會突破這些治療瓶頸，提升康復可能性。最後要提醒的是，即使大腦功能恢復，憂鬱症的穩定復原也不是一帆風順，患者仍須透過心理行為治療，提升自己對各種壓力源的調適能力，並建立一個新的生活常規，注重規律飲食與運動，才能長保身心健康。理想的TMS治療團隊，必須在完成經顱磁刺激治療後，進一步為患者安排全面性的保健方針，並陪伴個案與家屬穩健邁向康復之路。