數字會說話：振芝287位rTMS個案療效完整解析
作者：振芝心身醫學診所院長/台灣臨床TMS腦刺激學會理事長 洪敬倫 醫師
重複性經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, rTMS)是台灣最新的憂鬱症非藥物療法，自2018年衛福部通過臨床使用以來，轉眼已過四年，在全台醫療院所也日漸普及。究竟rTMS在台灣治療效果如何？兩年前振芝率先發表了105位個案的治療成效，初步驗證了rTMS在台灣是一種有效且接受度高的療法。在2022年末，我們再次為您分析了共287位於本診所接受rTMS治療憂鬱症患者的臨床成效，以更完整的數據協助您決定是否進入治療。(延伸閱讀：我該不該試試跨顱磁刺激刺激？)
如果您時間有限，請直接看結論。針對接受兩種藥物以上治療均無效的難治型憂鬱症患者：
- rTMS改善憂鬱症狀之效果明確：接受12次治療後，有36%患者可獲得有效改善（憂鬱程度減輕一半以上），而22%患者可達到症狀緩解(憂鬱分數與正常人沒有差別)。若完成36次治療，則有60%患者可獲得有效改善，而32%患者可達到症狀緩解。
- rTMS改善焦慮症狀之效果也很好：接受12次治療後，即有43%患者可獲得有效改善，而42%患者可達到症狀緩解。若完成36次治療，則有50%患者可獲得有效改善，而60%患者可達到症狀緩解。
- 接受rTMS的287位患者中，沒有任何人在治療中發生癲癇或其他不良事件，最常見副作用為頭痛。約有一半患者選擇只接受12次治療，另一半患者則願意嘗試24次以上治療。
個案組成
在287位至振芝接受rTMS治療的個案中，女性約佔三分之二，符合憂鬱症男女比為1:2的常態。就年齡分佈而言，35歲以下個案佔近六成，但中老年族群也有一定比例。顯示接受rTMS治療個案遍佈於各年齡層，但以青壯年族群為大宗。
憂鬱症嚴重度
由於接受rTMS治療個案均屬難治型憂鬱症，也就是經歷兩種以上完整的藥物療程，症狀改善仍不理想的患者。我們首先以國際通用的Maudsley難治型憂鬱症分級法(Maudsley Staging Method, MSM)將接受振芝rTMS治療個案分為三組：其中高度難治者佔7%，而中度難治佔57%。由此可見，選擇rTMS患者在治療上都遭遇了相當程度的瓶頸。
其次我們利用由醫師評估的臨床綜合印象嚴重度量表(Clinical Global Impression-Severity Scale, CGI-S)將287位個案本此憂鬱症發作的嚴重度分為3類：低度佔14%，中度佔49%，而高度佔37%，顯示患者大多數病況沈重，也因此考慮接受rTMS治療。
rTMS治療實況
287位於振芝接受rTMS的個案當中，有44%完成12次治療，48%完成24次治療，另有8%接受24次以上治療。國際臨床研究均指出：有效的rTMS至少應包含20次以上治療，我們的經驗顯示，約有近六成的患者能完成足夠治療次數。為什麼部分個案僅接受12次治療呢？原因包括療效已經很好，療效不如預期，以及經濟，交通，時間等現實因素。
rTMS治療效果如何？首先，我們利用由醫師評估的臨床綜合印象改善度量表(CGI-I)將287位個案接受rTMS治療後的改善情形分為5類：顯著進步佔51%，有些進步佔40%，無變化佔8%，而病情退步者佔1%。由此可見，超過九成個案接受rTMS後病情能有所進步。
其次，我們透過由個案自行填寫的貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory)與貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory)來了解患者對症狀變化的主觀感受。287位個案接受12次rTMS治療後，憂鬱程度平均由35分降為22分，焦慮程度則由22分降為14分，均有顯著改善(統計顯著性指標p值均小於<0.0001)。
我們挑出接受24次以上rTMS治療的160位個案進一步分析，發現接受12次治療後，憂鬱與焦慮的改善程度類似，而完成24次治療後，憂鬱與焦慮分數都能進一步降低，且差距均達統計意義(p<0.0001)。
另一組改善指標則是反應率(response rate)與緩解率(remission rate)。所謂反應率，就是治療後憂鬱或焦慮分數能下降一半以上患者的比率，而緩解率則是症狀得分降至與正常人無差異的患者比率。
以憂鬱症狀而言，我們可以發現對rTMS治療的反應率與緩解率都與刺激次數呈正比。接受12次治療後，有36%患者有反應，而22%患者可達到緩解。若完成36次治療，則有60%患者有反應，而32%患者可達到緩解。
以焦慮症狀來說，我們可以發現對rTMS治療的反應率與緩解率都很高。接受12次治療後，有43%患者有反應，而42%患者可達到緩解。若完成36次治療，則有50%患者有反應，而60%患者可達到緩解。
誰的改善較多？
首先我們來看看憂鬱症難治程度對rTMS治療效果的影響：我們可以發現，不論難治程度高低，近九成個案接受rTMS治療後，憂鬱症都能有所進步，但低度難治患者可有60%達到顯著進步，相較而言，高度難治型患者能有顯著進步的機會確實僅有36%。
其次，我們想了解當次憂鬱症發作嚴重度，是否會影響rTMS治療效果？由下圖可見，即使高嚴重度患者也有87%可獲得改善，但達到顯著進步的比例確實較低。
最後，我們來看看憂鬱症改善程度與rTMS治療次數是否相關？由下圖可見，隨著治療次數增加，能達到顯著進步的個案成比例上升：完成12次治療有四成，完成24次治療增加至五成，而治療超過24次個案則有六成以上可達顯著進步。因此，足夠的rTMS治療次數對於憂鬱症的康復至關重要。
總結
根據振芝287位個案的分析結果顯示：無論憂鬱與焦慮症狀，接受rTMS後的有效改善與緩解比率均十分理想。而病情改善的機會，則與憂鬱症的難治程度及本次發作的嚴重度相關。此外，治療次數越多，達到顯著進步的比例越高。希望這篇報告，能提供您一個rTMS治療成效的具體圖像，也作為您是否接受rTMS的評估參考。