我該不該試試經顱磁刺激(TMS)?rTMS, TBS, Deep TMS又該如何選擇？

振芝心身醫學診所院長 洪敬倫醫師

（振芝團隊自2013年即投入腦刺激研究與治療，洪醫師目前擔任台灣臨床TMS腦刺激學會理事長，台灣精神醫學會腦刺激小組委員，亦為台灣TMS整合治療聯盟召集人。）

憂鬱症是身心健康的最大挑戰

憂鬱症是21世紀對全球健康的最大威脅，除了帶來個人的痛苦與失能，也讓周遭親友不堪負荷。診斷憂鬱症困難重重，因為她的症狀變化多端，可做的檢測也非常有限。若未經過詳盡評估與整體治療規劃，療效通常不彰。（您可能會想看：專家告訴您 憂鬱症症狀 發作 檢測 診斷 與 治療，為什麼我的憂鬱症看不好？）

憂鬱症到底會帶來多大痛苦? 治療的挫折感又有多深？

• 重鬱症狀讓人連活著都是一種煎熬，身邊親友的鼓勵或苛責又是另一種負擔
• 抗鬱劑需服用4-6週才能見效，效果不好必需加藥或換藥，經過一年仍有40%患者療效不佳
• 抗鬱劑的副作用會影響生活品質，包括情緒平板，缺乏動力，性功能障礙等，導致大多數患者在一年內都會自行停藥

跨顱磁刺激/經顱磁刺激/透顱磁刺激(TMS)是難治型憂鬱症的新契機

Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) 中文翻譯為重複性「跨顱磁刺激」，「經顱磁刺激」或「透顱磁刺激」，在美國核准治療憂鬱症已10餘年，台灣衛福部則於2018年4月通過rTMS可治療：

• 經過兩種以上抗鬱劑治療仍反應不佳的「難治型憂鬱症」
• 無法承受藥物副作用的憂鬱症患者

簡而言之，rTMS是利用重複性的強力磁場，活化功能不佳的腦區與神經迴路。一個rTMS完整療程包括每次20至40分鐘，重複20次至36次的刺激，在4到12週內完成。（您可能會想看：憂鬱症怎麼辦？醫師完整解析最新TMS腦刺激治療科技）

我是否該考慮接受TMS治療？

根據我們的臨床經驗，若您或親友的憂鬱症有下列特徵，或有以下個別需求，建議考慮接受TMS治療。

1. 我的憂鬱症服藥後有好一點，但已治療6個月卻沒有更進一步改善，沒有完全康復
2. 我最在意的是麻木無感，失去動力，腦力退化，效率變差，藥物對這些症狀效果有限
3. 我厭世與自殺的念頭揮之不去，家人與朋友必須24小時陪伴，醫師要我考慮住院
4. 藥物副作用實在太大，我希望可以減量，或是逐漸停藥
5. 我打算懷孕，凍卵，人工受孕，所以希望不要啟動藥物治療
6. 我目前正在育兒，哺乳，不希望藥物影響乳汁成分
7. 我年紀較長，抗鬱劑效果慢，副作用又強，也容易跟其他慢性病藥物交互作用。
8. 我年紀較輕，不希望長期服藥，父母對用藥也很有疑慮

對於難治型憂鬱症，rTMS的成功率約60%，惟至少須治療20次以上。由於療效的個別差異大，是否適合接受rTMS？仍需由醫師謹慎評估。rTMS的副作用輕微，僅少數患者在刺激後數小時會有頭脹，頭暈等症狀，且兩次刺激後多半會減輕。（延伸閱讀：什麼是rTMS治療，會有副作用嗎？)另外，

rTMS治療過程包括什麼？

接受rTMS前，必須由精神專科醫師做完整的評估與說明。若您的頭部或胸部有金屬物質，如電子耳，心律調節器，則不適合接受rTMS。此外，rTMS有極小的機率會誘發癲癇，必須審慎預防。第一次rTMS治療前，醫師需進行定位，決定刺激強度與頻率，約需30分鐘，而每次治療時間約20至40分鐘。您也可以透過腦波或自律神經檢查，進一步確認rTMS治療前後的大腦變化。

據說有一種新型TBS治療，那是甚麼?

TBS治療全名為theta-burst stimulation （西塔高速叢集刺激)，是利用一種特殊的波型與頻率進行磁刺激。TBS誘發的腦細胞共振型態較自然，持續時間也較久，有機會帶來與TMS不同的效果 。

TBS於2019年通過美國FDA用於憂鬱症治療，臨床研究顯示它的療效與傳統TMS相當，但花費時間大幅縮短，可從20-40分鐘縮短為3-10分鐘。患者更可一次接受多組TBS刺激，稱為加速型治療，用來提升治療效率與便利性，方便遠道而來的您。然而，新型TBS療法的臨床經驗仍待累積，您的病況是否較適合TBS，須由醫師評估決定。

深層經顱磁刺激(Deep TMS)又是什麼？誰適合接受Deep TMS?

rTMS或TBS使用的是8字型線圈，產生的磁場僅達大腦皮質，而Deep TMS則是把特殊的H線圈內建在一個頭盔中，產生較深且較廣的磁場，來影響多處與憂鬱症相關的腦區。相較而言，rTMS或TBS則能準確地刺激特定大腦皮質，兩種刺激法各有優勢，適合族群也不同。

我們建議以下族群可考慮接受deep TMS治療：

• 對刺激疼痛敏感者：部分患者對於rTMS較為尖銳集中的波型感到疼痛難耐，特別是需要較高刺激強度，或須更高頻刺激的個案。Deep TMS的磁場相對較廣，刺激感輕微，且頭盔設有冷卻裝置。患者接受治療時相對舒適，適合對疼痛敏感，因而抗拒治療的族群。
• rTMS或TBS治療效果不佳者：若接受30次以上的rTMS或TBS治療，憂鬱症狀改善仍不顯著，可利用deep TMS帶來突破瓶頸的可能性。
• 共病複雜的憂鬱症患者：由於deep TMS在美國FDA也取得強迫症，焦慮型憂鬱症及戒菸等多種適應症，而複雜疾病通常在大腦也有多處異常，恰好適合大範圍深部的磁場刺激。因此，合併強迫，焦慮，成癮症狀的患者可考慮接受deep TMS治療。

TMS屬自費治療，值得一試嗎？

由於目前rTMS在台灣屬自費項目，視刺激方法與時間不同，以雙北醫療院所而言，每次40分鐘治療收費2,500至5,000元，每一療程通常包含10次治療。不少患者會因為價格不斐而卻步，這裡提供兩個觀點提供您考量：

1. 相較於其他科別的自費治療，例如植牙與醫美手術，TMS價格相當，但憂鬱症帶來的痛苦更大，治療的必要性更高，急迫性更強
2. 憂鬱症對學業，工作，人際關係，生活品質的影響至鉅，早日康復，重回職場，減輕照顧負擔，應當遠高於您投入的治療費用

康復的希望，是每位憂鬱症患者心中最大的期盼。TMS為提升憂鬱症治療的品質與成功率，帶來了新的可能性。最後，由於TMS技術性高，建議您選擇具有充分訓練與豐富經驗的醫師與院所進行，以確保治療品質。(延伸閱讀：rTMS跨顱磁刺激費用會很貴嗎？要治療幾次才會好？)

TMS效果如何? 有沒有治療案例可供參考？

大多數民眾對rTMS治療的適合族群，歷程與效果所知仍有限，過往您能查詢的國內rTMS成效報告，多半是研究結果，無法反應臨床應用的實際情形。振芝為您分析了105位於本院接受rTMS憂鬱症患者的臨床資料，發現以下訊息：

1. 六成的患者介於20-35歲，顯示難治型憂鬱症在青年並不少見，個案也較有意願接受rTMS。
2. 不論本次憂鬱症發作嚴重度如何，八成以上患者經rTMS治療後都有所改善，且完成前12次治療即有顯著進步。
3. 最終改善幅度與總刺激次數成正比不論難治程度高低，超過八成個案接受rTMS治療後，憂鬱症都能有所進步，同時隨著治療次數增加，能達到顯著進步的個案成比例上升。

請參考我們為您整理的rTMS成效分析與治療案例分享，作為您是否接受rTMS治療的重要參考。

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