在黑暗與色彩之間徘徊──談躁鬱症

作者：精神科專科醫師 簡婉曦                                                      —轉自醫療心空間發佈於醫療心空間的沙龍

    本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。

    雙相情感失調，或稱躁鬱症，是一個常見的精神科診斷。在台灣，雙相情感失調既診斷不足又常過度診斷，治療時，雙相情感失調患者也比憂鬱症患者，更容易治療不足。在這篇文章中，我們介紹了它的臨床特徵、鑑別困難與治療方法。

雙相情感失調是一個常見精神科診斷

     雙相情感失調（Bipolar Disorder, BD），或者說雙相情感障礙，舊名躁鬱症，和重度憂鬱症（請參考：【憂鬱腦學】憂鬱症的常見症狀表現）非常不同。

    根據全球研究與統計，BD的終身盛行率大約落在1%左右，在台灣，目前的資料顯示大概落在0.3-0.5%。基本上，算是一個蠻常見的精神科診斷。

    然而，對於BD，透過有限的媒體與衛教資源，民眾的理解仍然是片面與模糊的。典型BD帶有強烈的遺傳特質（可能是多基因遺傳，受後天環境交互影響與啟動）與先天差異性（在處理壓力的相關神經內分泌系統、神經活化調節，和一般人有所不同）。當然，臨床上我們也遭遇過，因為腦傷導致的非典型BD患者，因為病因不同，這些人對於一般BD治療藥物的反應也較差。

雙相情感失調的三種發病期

    BD的初次發作通常在20歲之前發作，也就是高中到大學時期，第一次發作可能以鬱期（可能發病6~10年後才出現躁期）或躁期（或輕躁期）作為表現，特徵是在正常情緒期以外，患者的能量、情緒、自我認知、思考與行為出現兩種極端不同的狀態，分別是鬱期與躁期（或輕躁期）。

    鬱期的患者，表現如同憂鬱症患者，主要以低落情緒、煩躁不安、憂鬱性反芻思考、認知功能與思考效率變差、睡眠障礙做為主要表現。鬱期的個案不一定會自殺，因為患者可能處於能量過低的狀態，缺乏自殺的能力，當患者在藥物治療下憂鬱逐漸好轉時，自殺風險反而增加。值得注意的是，一般憂鬱症患者自殺未遂風險是15%，BD患者自殺未遂風險落在25-50%。

    輕躁期的患者，常處在一種能量豐沛、睡眠需求減少、體力旺盛、情緒滿溢、自信蓬勃的狀態，覺得自己處在一個絕佳的狀態，在學習與工作上，展現出異於平常的優秀與成果。從旁邊的人來看，患者講話速度變快、思考跳躍、情緒與語氣起伏變大，可能出現與平常不同的衝動性或半計劃性行為，例如亂花錢、展開大量投資或同時展開多樣計畫（不能用事情是否失敗來衡量）。如果用一句話來形容輕躁期，可以想像一個人處在絕佳的狀態、感覺很好且樂在其中，因為輕躁期的人就像是一般人理想中的「優秀成功者」的模樣，而且旁邊的人，如果不熟悉患者原本的模樣，甚至難以區分，很容易相信患者言詞的可信度。

    躁期比輕躁期來得更嚴重，和輕躁期的優秀表現不同，因為頭腦訊息太過快速、雜亂，甚至思考出現邏輯障礙，講話可能顛三倒四，進而與人產生言語甚至是衝突。此外，躁症患者衝動性增加，在情緒激盪下，可能會表現出跟平常迥然不同的自傷、傷人行為。有些躁期患者，甚至會合併精神病症狀，感受到自己的偉大超越神靈、神靈附身，或是情愛妄想。也有些躁期患者，會出現性慾增加，導致親密對象產生困擾。值得注意的是，躁期的個案並非不會有憂鬱情緒，因為存在一種混和性的躁期表現，在躁期同時會展現出複雜的憂鬱情緒與反覆不停的負面情緒與自殺念頭，甚至比鬱期更嚴重的自殺行為。

鬱期的患者常表現得如同一般憂鬱症患者，不容易被偵測，需要有足夠臨床證據才能轉換診斷。輕躁期的患者常享受其中，因此對於藥物的治療常顯抗拒。躁期的患者常遭遇挫折，被迫治療，卻對藥物治療抱持懷疑的態度。

雙相情感失調的鑑別診斷

    目前臨床上，用來鑑別診斷憂鬱症與BD的標準方法，是透過精神專科醫師的診斷性會談，完整蒐集患者的生命經驗、家族精神科病史、家屬與朋友的側面觀察資訊、疾病追蹤來做診斷。雖然有些新穎的腦波或是光學檢測試圖尋找出兩者的差異，但其實證醫學證據力，仍未達醫學共識，僅能做為參考與輔助。

    實務上，鑑別BD可以說非常容易又不容易。基本上只要病史詳盡且正確，可以非常容易被正確診斷。但若病史鬆散且追蹤時間不足、躁期不明顯，也很容易無法被診斷出來。

    在台灣，BD診斷不足，因為有些BD患者沒有被辨識與診斷出來。大部分這些人是第二型BD，享受輕躁期、未有躁期，且未就醫。少部分求醫者，暫時性診斷為憂鬱症，因為尚未發現充分的躁期證據。

    在台灣，BD也常被民眾自己過度診斷。例如，常常會有民眾把長年個性不好相處、容易發脾氣等同於BD，被家人請來門診或急診求治。也有些民眾會把焦慮症、憂鬱症、自閉特質、人格障礙、酒精使用障礙當作是BD。這些精神科診斷與BD當然有共病可能（事實上，BD患者常合併物質使用障礙，例如酒癮與菸癮），但並非絕對共病，需要仔細的追蹤、觀察與鑑別診斷。

雙相情感失調的藥物治療與rTMS治療

整體來說，BD患者常有治療不足的現象。

    跟一般憂鬱症患者不同，BD的治療目標是維持正常情緒期，減少鬱期、輕躁期或躁期發作。BD反覆發作後，發作的間隔會縮短，發作頻率會增加，意味著，BD患者的正常情緒期生活時間會越來越少，進而影響到生活、學業與職業功能。因此，對BD患者來說，長期服藥非常重要，不是情緒穩定就能夠停藥。

    在藥物選擇上，BD患者不適合單純服用憂鬱症治療藥物，因為可能會導致患者轉換為躁期。一般來說，治療BD的藥物效果常非常有效，但和憂鬱症患者相比，BD患者更容易中斷治療追蹤與服藥。其主要原因是，BD治療藥物的副作用比一般憂鬱症多，目前檯面上的大部分BD治療藥物都有增加體重的風險（非必然，也有病患反而體重下降），主要是因為患者的口慾增加，攝取能量增加，另一方面，有些BD患者需要高劑量的治療藥物穩定住雙相情緒，結果導致白天精神不濟、過長的睡眠，嚴重影響白天的生活與作息。

    在BD鬱期治療中，若患者對BD治療藥物反應不佳，目前有自費的rTMS經顱磁刺激治療可以輔助BD治療藥物，但不適用於躁期與輕躁期。而且在治療到情緒穩定期以後，患者仍需要維持服用BD治療藥物作維持治療，不應全然停藥。